анкета

Ваш e-mail
как Вас зовут? Откуда вы?
если вы рассказываете о ком-то другом, то как зовут его (соответственно, дальше - все о нем)
1.вы согласны на публикацию этого рассказа
а.Да
б.Нет
2.Пол
а.мужской
б.женский
3.Рост
4.Вес
5.Возраст
6.Стаж в километрах, хотя бы примерно
7.Сексуальная привлекательность
а.некрасивый (ая)
б.стандартный (ая)
в.симпатичный (ая)
г.очень красивый (ая)
8.Когда Вы ездите автостопом Вы употребляете алкоголь или наркотики?
а.Да, всегда - это мой стиль жизни
б.Вообще употребляю, но на трассе стараюсь этого не делать
в.Вообще никогда не употребляю
9. Обладание боевыми навыками
а.не обладаю
б.занимаюсь спортивными единоборствами
в.прошел спецподготовку
10.Столкнувшись с агрессией, вы, обычно:
а.впадаете в ступор и теряете от страха самоконтроль
б.отвечаете агрессией на агрессию
в.пытаетесь спастись бегством
г.пытаетесь заговорить зубы агрессору
д.иное
11.Как вы считаете, во время путешествий автостопом вы подвергаете себя большей опасности, чем когда находитесь дома?
а.степень опасности такая же
б.дома степень опасности больше
в.дома степень опасности больше
г.в пути намного опаснее
д.в этой жизни все предопределено
12.В том случае если Вы, путешествуя автостопом, никогда не были жертвами преступлений, несчастных случаев и никогда тяжело не болели поставьте здесь галочку и дальше анкету можете не заполнять
Теперь, собственно, о несчастном случае (1 случай - одна анкета):
порядковый номер несчастного случая:
Если вы стали жертвой преступления:
13.когда это произошло (год, месяц, число)?
14.время суток
а.19.00 - 01.00 (вечер)
б.01.00 - 07.00 (ночь)
в.07.00 - 13.00 (утро)
г.13.00 - 19.00 (день)
15.Освещение:
а.день, светло
б.ночь, темно
в.ночь, светло (искуственное освещение)
16.рядом были свидетели
а.толпа
б.несколько человек
в.никого
17.вы были:
а.с напарником мужчиной
б.с напарником женщиной
в.с несколькими друзъями
г.иное
18.ваш внешний вид:
а.был одет в комбез или яркую куртку с сопами и т.п
б.был одет в обычную цивильную или туристскую одежду
в.был одет необычно, вычурно, неформально
г.иное
19.ваше состояние:
а.трезвы
б.в состоянии легкого опьянения
в.нажрались или обкурились ло поросячьего визга
г.иное
20.страна, регион, город, в которой произошло преступление
21.перед совершением преступления вы:
а.стояли на позиции
б.вписывались в транспорт
находились в попутном транспорте:
в.легковая отечественная автомашина или подержанная иномарка,
г.дорогая иномарка
д.локальная грузовая машина
е.дальнобой
ж.иное
з.шли вдоль трассы
и.находились в придорожном кафе, заправке и т.п
к.спали:
л.в общественном месте, на виду у случайных прохожих
м.в безлюдном месте, специально маскировались
н.в палатке
о.без палатки
п.в автомашине
р.гуляли на природе
с.шли по центру большого города
т.шли по окраинам большого города
у.шли по небольшуму населенному пункту
ш.пользовались общественным транспортом либо ожидали его на вокзалах
щ.находились на случайной вписке
э.были в гостях у друзей либо родственников
ю.иное
21.сколько было преступников
22.возраст преступников
23.пол преступников
24.национальность преступников
25.находились ли они в состоянии опьянения
26.при себе были средства самообороны?
а.ничего не было
б.огнестрельное оружие
в.ножи или иное холодное оружие
г.газовые баллончики
д.газовые пистолеты
е.электрошокеры
ж.пневматические пистолеты
з.иное
27.если они у вас были, вы их применяли?
а.не применял, потому что забыл о том, что они у меня есть
б.испугался что проблем будет еще больше
в.решил, что все равно не поможет
г.применял, но безуспешно
д.применял, они меня выручили
е.иное
28.Расскажите в свободной форме, что конкретно произошло?
29.во время ситуации вы
а.были не в курсе - спали, не заметили
б.впали в ступор, выглядели испуганно, паниковали
в.пытались скрыться
г.применяли физическую силу к преступнику
д.пытались его урезонить, заговорить зубы, успокоить
30.если вы болели (получили травму), то:
а.вы умерли
б.вы серьезно подорвали здоровье на всю жизнь
в.заболевание не оставило последствий
31.расскажите в свободной форме, что конкретно произошло - вид заболевания (травмы) и обстоятельства ее получения
32.Если с вами произошел несчастный случай, то:
а.вы пострадали сами (заполниете предыдущий пункт)
б.пострадали лица, с которыми вы ехали
в.вы получили мелкую травму
г.вы или ваши попутчики серьезно не пострадали, но ваше т/с серьезно разбилось, или пострадали окружающие
33.расскажите в свободной форме, что конкретно произошло
34.Какие последствия для Вас повлекло происшествие?
а.психическая травма
б.незначительные материальные потери
в.значительные материальные потери
г.временную потерю здоровья
д.невосполнимую потерю здоровья
35.Как повлияло на вас произошедшее:
а.перестал ездить автостопом
б.стал более осторожным и внимательным при поездках
в.не обращаю внимания (на все воля Бога)
г.стал возить с собой средства самообороны, медикаменты, учиться драться и т.п
д.иное
36.Как вы считаете, своим поведением Вы провоцировали ситуацию?
а.да, я вел себя неправильно, глупо
б.от меня ничего не зависело
пожалуйста, если в вашей практике было больше одной серьезной ситуации, заполните и отправьте анкету еще раз (ту часть, которая относится к Вашим личным характеристикам, повторно можете на заполнять)
Обязательно напишите если Вы достоверно знаете о случаях безвестного исчезновения своих друзей и знакомых.